Lunga

Iscrizione Gran Raid delle Prealpi Trevigiane - Lunga 2016

È possibile iscriversi direttamente online compilando il modulo qui sotto entro Lunedì 16 Maggio 2016 ed effettuando il pagamento mediante bonifico bancario sul conto IT22G0890462130000000009781 - BIC: ICRAITRRP40,
beneficiario GRUPPI PREALPI VENETE ASD di Vittorio Veneto (TV), Banca C.C.Prealpi Fil.di Tarzo - Via Roma, 57 - Tarzo (TV) Italia .
La causale del bonifico dovrà essere: Nome Cognome Lunga 2016.

L’iscrizione avrà i seguenti costi (fra parentesi le tariffe per i tesserati IUTA 2016):

data di pagamento	costo (€)
gennaio 2016	30 (30)
febbraio 2016	40 (35)
marzo 2016	50 (45)
dal 1° aprile 2016 al 16 maggio 2016 (ultimo giorno per le iscrizioni on line)	60 (55)

Per qualsiasi chiarimento, contattateci via e-mail a [email protected].

NOME*

COGNOME*

SESSO*
M F

NAZIONALITÀ*

NATO A*

IL*

TELEFONO*

TELEFONO CHE USERÒ IN GARA (solo se diverso)

EMAIL*

DOMICILIO

SOCIETÀ

Tesserato IUTA 2016*
SI NO

Pernottamento in palestra a Segusino
venerdì 20 maggio 2016 (10 Euro).*
SI NO

Pasta party a Segusino venerdì 20 maggio 2016
alle 21.30 (5 Euro).*
SI NO

Trasporto a Segusino
venerdì 20 maggio 2016 ore 20.00 (10 Euro).*
SI NO

Trasporto a Segusino
sabato 21 maggio 2016 ore 05.00 (10 Euro).*
SI NO

IN CASO DI EMERGENZA CONTATTARE:

PERSONA*

TELEFONO*

nota: i campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori

Chiedo di partecipare al Gran Raid delle Prealpi Trevigiane - Lunga in data Sabato 21 Maggio 2016.
Dichiaro di conoscere il regolamento e lo accetto senza riserve in tutte le sue parti.
Non sto scontando squalifiche per uso di sostanze dopanti.
Mi impegno a comunicare subito eventuali squalifiche per uso di sostanze dopanti intervenute prima della partenza.
Rinuncio ad avvalermi dei diritti all'immagine raccolta durante (o nei pressi del) la prova così come rinuncio a qualsiasi ricorso contro l'organizzazione ed i suoi partners abilitati, per l'utilizzo fatto della mia immagine.
Do il consenso al trattamento dei dati nei termini previsti dal regolamento.
Mi impegno a comunicare eventuali ostacoli di carattere sanitario presenti al momento della gara.

Richiesto certificato medico sportivo per l’attività agonistica in corso di validità alla data di svolgimento della corsa. Non inviare certificati con scadenza fino al 20 maggio 2016. (max. 3mb) Foreign runners must ask medical form to [email protected]

Lo invio subito

Lo invierò via email in un secondo momento a [email protected]

Allego ricevuta del bonifico bancario sul conto IT22G0890462130000000009781 - BIC: ICRAITRRP40, beneficiario GRUPPI PREALPI VENETE ASD di Vittorio Veneto (TV), Banca C.C.Prealpi Fil.di Tarzo - Via Roma, 57 - Tarzo (TV) Italia . La causale del bonifico dovrà essere: Nome Cognome Lunga 2016. (max. 3mb)
La invio subito
La invierò via email in un secondo momento a [email protected]

Si ricorda di inviare copia del certificato medico e della ricevuta di pagamento a [email protected].

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